Лечение от ВИЧ. Антиретровирусная терапия

Сегодня нет лекарств, излечивающих от ВИЧ, но есть лекарства, которые прекращают размножение вируса. Это позволяет инфицированным ВИЧ клеткам восстановить свою функцию. Наиболее известным является восстановление клеток иммунитета — так называемых CD4 лимфоцитов, но не менее важно, что от воздействия ВИЧ освобождаются многие другие органы человека — нервная система, кишечник, легкие, репродуктивная система. Все это позволяет существенно продлить жизнь ВИЧ-позитивного человека. А если начать лечение вскоре после заражения, то можно с уверенностью утверждать, что человек проживет столько же, сколько прожил бы без ВИЧ. Последние исследования показывают, что ЛЖВ, принимающие АРТ сегодня могут прожить даже дольше, чем их ровесники без ВИЧ. Это связано с одной стороны с тем, что лекарства безопасны и эффективно подавляют вирус, с другой — с тем, что ЛЖВ постоянно находятся под медицинским наблюдением.

Современная схема АРТ — это всегда комбинация из нескольких лекарств (чаще трех), которые могут быть помещены в одну таблетку. Например, эфавиренц+тенофовир+эмтрицитабин. Такая комбинация принимается один раз в сутки. Есть комбинации лекарств, которые принимаются два раза в день. Противовирусные препараты могут содержать от 1 до 4 лекарств. в одной таблетке. Это не просто, но необходимо изучить из каких лекарств состоит схема, и как они скомбинированы в таблетках, потому что иногда «комплектация» может поменяться из-за новой поставки препаратов, но схема при этом останется прежней. Разные производители выпускают препараты под разными названиями, но названия лекарственных веществ, входящих в препарат, остаются прежними. Они написаны более мелким шрифтом под названием на упаковке. Также принято, что таблетки, содержащие одно и то же лекарство разных производителей практически, не отличаются друг от друга по форме, цвету и размеру.

Важно принимать препараты от ВИЧ ежедневно, не делая никаких перерывов. Каждая пропущенная таблетка создает условия для того, чтобы вирус размножался и приобретал способность «уходить» от воздействия противовирусных препаратов, становясь резистентным. Несколько пропущенных доз в месяц могут привести к тому, что схема АРТ перестанет работать. Необходимо приходить на анализы так часто, как это советует делать врач. Вирусная нагрузка — анализ, по которому видно эффективно ли работает схема. Через 3 месяца после начала лечения или приема новой схемы она должна быть менее 500 копий в миллилитре, а через 6 месяцев — менее 50. Когда количество вируса становится ниже порога лабораторного исследования говорят, что вирусная нагрузка — неопределяемая. Но это не значит, что можно остановить лечение. Как только прием таблеток прекратится, вирус сразу вернется.

Начиная АРТ необходимо представить себе, в какое время вы будете принимать лекарства каждый день. Если вы принимаете препараты два раза в день это должно происходить с интервалом 11-13 часов. Если одни раз в день — то выбранное время приема может смещаться не более чем на 2 часа. Желательно «привязать» прием лекарств к каким-то рутинным событиям, которые происходят с вами ежедневно приблизительно в одно и то же время (завтрак, прогулка с собакой, отход ко сну). Если в доме нет детей, и близкие знают о ВИЧ-статусе, самым удобное держать таблетки на обеденном столе. Бывают периоды в жизни, когда все дни совершенно одинаковые, тогда лучше завести «таблетницу», в ячейки которой можно разложить таблетки для каждого дня недели. Это особенно удобно, когда нужно принимать лекарства не только от ВИЧ. Тогда емкая таблетница с 14 ячейками – лучший вариант. Для тех, у кого быт не организован идеально, и случается много незапланированных событий (поездок, вечеринок и пр.), нужно предусмотреть возможность держать несколько суточных доз препаратов в автомобиле, сумке, кошельке, косметичке или даже в брелке ключей от дома. Это позволит принять лекарства, если забыли сделать это дома или не смогли туда вернуться вовремя.

Принять препараты вовремя многим помогают напоминания, установленные на телефоне. Члены семьи часто помогают в своевременном приеме таблеток, но нужно стремиться быть самостоятельным в этом вопросе, и не полагаться всецело на близких, так как и у этих людей могут случиться поездки или проблемы со здоровьем.

Необходимо следить за имеющимся запасом таблеток и приходить за следующей порцией, когда их остается как минимум еще на 5 дней. Принимая лекарства, придется планировать поездки, помнить о продолжительных выходных и отслеживать график работы кабинета. При возникновении проблем с получением препаратов надо немедленно связаться с работниками кабинета, возможно, они помогут их решить. Выезжая за рубеж, необходимо озаботится получением в кабинете документа, который позволит провезти вам лекарства через границу. Путешествуя по воздуху, не кладите все лекарства в багаж, его могут потерять и вернуть только через несколько дней.

Начинать АРТ нужно сразу, как только вы узнали о диагнозе. К 2015 году исследования показали, что даже у тех, кто имеет достаточно большое количество CD4 лимфоцитов (более 500 в 1 микролитре) отсрочка начала лечения, пока клетки станут ниже этого уровня, приводит к более частому развитию опасных для жизни заболеваний по сравнению с теми ЛЖВ, которые начинают лечиться, не дожидаясь снижения иммунитета. Это связано с тем, что инфицированные ВИЧ CD4 лимфоциты не работают полноценно, хотя их количество все еще достаточно высоко. Два крупномасштабных международных исследования показали, что начало лечения при высоком уровне CD4 лимфоцитов уменьшает риск развития туберкулеза, лимфомы и некоторых видов рака. В нашей стране стратегия «универсального доступа» — лечения всех — была внедрена с начала 2018 года.

Важным доводом в пользу начала АРТ без промедления является то, что ВИЧ-позитивный человек, который достиг на лечении неопределяемой вирусной нагрузки (менее 200 копий/мл и меньше) не может заразить своего партнера половым путем. Это же относится к беременным женщинам. Они не передают ВИЧ своему будущему ребёнку во время беременности и родов, если у них во время беременности и родов неопределяемая вирусная нагрузка. Современные схемы АРТ надежны. Вирусную нагрузку можно контролировать каждые 6 или даже 12 месяцев. Но быть уверенным в том, что нагрузка остается неопределяемой можно лишь тогда, когда прием препаратов происходит без каких бы то ни было пропусков.

Одной из причин перерыва в лечении может стать рвота. Что делать, если вас вырвало после приема противовирусных препаратов?

Тошнота и рвота иногда возникают после начала приема новых лекарств. Это может произойти и по другим причинам (несовместимые пищевые продукты, инфекция, прием других препаратов). Если после приема прошло меньше 2 часов, нужно подождать 15–20 минут и повторить прием лекарств. Чаще всего по мере привыкания, тошнота уменьшается и совсем проходит в течение нескольких дней или 1–2 недель. Если тошнота не уменьшается, и рвота повторяется раз за разом, сообщите об этом вашему врачу. В зависимости от ситуации он или предложит новую схему, или назначит противорвотные препараты.

Эффективность некоторых лекарств зависит от того, как их принимать по отношению к еде. Из используемых в нашей стране антиретровирусных препаратов не многие требуют соблюдать какие-то специфические требования приема по отношению к еде. Эфавиренц или содержащие его препараты необходимо принимать на пустой желудок. Но это улучшает его переносимость. Эфавиренц будет одинаково эффективен и натощак, и после еды. Обычно его рекомендуют принимать так, чтобы после последнего приема пищи прошло не менее 2 часов. И есть можно после приема эфавиренца не ранее чем через час. Некоторые пациенты считают, что переносимость эфавриренца лучше с едой, но эта еда должна быть совершенно нежирной. Лучше всего после приема эфавиренца сразу ложиться спать, чтобы уменьшить побочные эффекты со стороны нервной системы (нарушение сна и головокружение). Все эти особенности приема препарата легко соблюсти, так как эфавиренц не обязательно принимать строго в одно и то же время, его прием можно без вреда смещать как минимум на 6 часов.

Тенофовир лучше принимать с едой или после еды. Но если тенофовир входит в одну таблетку с эфавиренцем, то принимать эту таблетку необходимо на пустой желудок.

Зидовудин можно принимать и натощак, но прием после еды уменьшает вероятность появления тошноты.

Этравирин нужно принимать не позднее чем через час после приема пищи (или полчаса после перекуса).

Лопинавр/ритонавир (Алувию) можно принимать как после еды, так и натощак, а дарунавир с ритонавиром — не позднее чем через полтора часа после еды.

Долутегравир можно принимать натощак, но, если появляются проблемы с резистентностью ВИЧ к долутегравиру, его придется принимать едой.

На эффективность лекарств могут повлиять другие лекарства. Это, так называемые, — лекарственные взаимодействия. Необходимо сообщать обо всех препаратах, которые назначили или собираются назначить другие врачи. Потому что лекарства в результате совместного прима могут стать как недостаточно эффективными, так и токсичными. Это, кстати, справедливо и в отношении всех «уличных» наркотиков. Большинство препаратов, которые люди принимают для облегчения какого-то кратковременного недомогания (парацетамол, но-шпа, диклофенак и схожие с ним обезболивающие) никак не взаимодействуют с антиретровирусными препаратами. При этом есть лидеры по взаимодействиям — лекарства, которые сильно влияют на другие препараты. Из тех, что применяются довольно часто, это антибиотики кларитромицин и рифампицин, противосудорожное лекарство карбамазепин, которое очень широко назначают неврологи и психиатры-наркологи. «Безобидные» витаминные пищевые добавки, содержащие кальций и железо могут нарушить всасывание долутегравира и сделать это мощнейшее лекарство не эффективным. О том, как взаимодействуют травы, особенно в сборах, медицинской науке не известно. Лучше избегать их использования. Единственное лекарственное растение, которое хорошо изучено — это зверобой продырявленный — мягкий и эффективный антидепрессант, и он взаимодействует почти со всеми лекарствами. Зато можно без страха можно принимать валериану. Лекарственные растения — не до такой степени эффективные средства, чтобы из-за них ставить под угрозу эффективность жизненно важной АРТ. Из антиретровирусных препаратов тенофовир, абакавир, зидовудин и ламивудин почти ни с чем не взаимодействуют. Если в схеме есть ритонавир, взаимодействия надо проверять всегда, их много. Долутегравир – удобное лекарство, взаимодействия с ним редки, но существуют. Эфавиренц взаимодействует довольно часто.

В настоящее время АРТ — это не на неделю или месяц, это то, что будет с ВИЧ-позитивным человеком навсегда. Стоит потратить время и силы на то, чтобы запомнить названия лекарств, изучить лист-вкладыш в упаковке. При всех проблемах с АРТ за советом нужно обращаться к врачу, назначившему лечение, медицинской сестре кабинета или равному консультанту. Не стоит полагаться на советы друзей и знакомых. В русскоязычном интернете можно доверять только текстам, опубликованным на сайтах медицинских университетов, больниц, поликлиник и других государственных и общественных организаций, оказывающих помощь ЛЖВ.